探案：糊状小便、痛经、不孕，真相只有一个

一、得病史简介

男士，32岁，汉口人。2018-03-29入住受到感染得病科。

主诉：呕吐突变扭转1年，推测胎盘肾脏略为3月

现得病史：

2017-4开始再次出现呕吐突变扭转，解不成形水煮立刻，无粘液脓血立刻，无头痛呕吐、肿胀等不适，诊治汉口某三甲所医院，卡斯WBC 3.49X10^9/L，N 44.3%，ESR短时间，肝功能、一个大未可知突出极其；熏隐血(-)；臀部大幅提高CT：左面肝下叶小腹腔，游离两口显然，右肝下叶坏死游离两口，右方粘液在实践中略为友凸起；腹部大幅提高CT：未可知突出极其；胃镜：慢性浅表性哮喘；肠镜：结肠前端可知多发粒状都为凸起两口，得病理学：(回盲部)消化道慢性炎友反应性，循环系统会都和统内支气管组织骨髓及支气管滤泡转变成。T-SPOT A/B：>50/>50。后改投至结核得病得病定点的某三甲专科所医院诊治，脓涂片回去抗酸杆菌(-)，脓TB-DNA(-)；肠镜得病理学检卡斯和：(回盲部)消化道急慢性炎，未可知性疾得病，相同染色剂抗酸(-)。未予相同化疗。

2017-12得病患者因分娩症诊治于牙医三甲专科所医院。妇科彩超：胎盘肾脏略为欠均(肾脏大小16mm)。2018-3-27行医学影像探卡斯术+宫腔镜探卡斯术+输精管通液术+宫腔镜下诊刮术，医学影像下可知大网上皮细胞复合于左面腹腔，前部输精管走形畸变，蚌壳都为增较粗，伞端封闭；左面子宫与左面输精管包裹成团，左面胎盘小圆韧带左面可可知一直径1.5cm黄色脂肪腹腔都为陈东有机体。宫腔镜下可知胎盘肾脏水肿都为略为。前部输精管插管通液示左面输精管不通。术后得病理学：(宫腔)胎盘肾脏红褐色螺旋状骨髓友性疾得病性炎，(左面小圆韧带下方陈东有机体)织物淋巴友变性坏死。建议改投至的所医院进一步诊治。

为进一步诊治， 2018-03-29收住板桥所医院受到感染得病科。

入院时得病患者仍有呕吐突变扭转，为不成形水煮立刻，每日排立刻1-2次。得胃癌中，无肿胀，无出血，无发烧盗汗、肠胃咳脓等不适，体重无突出变化。

【既往史】指控心理疾得病史，指控肝炎、结核得病得病史，指控结核得病交谈史。

【子宫婚育史】育，未生育，15 3-4/22-23 量少，痛经突出。

二、入院定期检卡斯

体格定期检卡斯：

T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 94/52mmHg

神清，精神可，心肝(-)。腹部平软，无压痛和反跳痛，神经都和统定期检卡斯(－)。

实验室定期检卡斯【2018-03-29】：

血同样：WBC 3.77X10^9/L，N 60.7%，L 32.1%，HB 118g/L，PLT 228X10^9/L；尿同样、熏同样未可知极其；

呼吸道一个大：ESR 17mm/H；hsCRP＜0.3mg/L；PCT＜0.02ng/mL；

生化：IgG 16.37g/L；IgE＜10IU/mL；

肝功能、自身抗体、甲状腺功能、一个大：均(-)；

得病原学定期检卡斯：T-SPOT.TB 34/42。

三、得病人比对

得病患者为青年男士，心理疾得胃癌，主要展示出为“经常水煮立刻，友痛经和分娩”。得病初臀部CT报告“左面肝下叶小腹腔，游离两口显然。右肝下叶坏死游离两口，右方粘液在实践中略为友凸起”。肠镜定期检卡斯为“回盲前端可知多发粒状都为凸起两口”，得病理学：(回盲部)消化道急慢性炎但未可知性疾得病。值得注意医学影像定期检卡斯上会，腹腔脏器仅限于前部输精管、子宫和大网上皮细胞慢性呼吸道扭转；宫腔镜可知“胎盘肾脏水肿都为略为”，诊刮得病理学为“胎盘肾脏红褐色螺旋状骨髓友性疾得病性炎”。两次T-SPOT.TB不战为高，其中得病初外院定期检卡斯不战为高显着（抗原A和B，均>50）。综合得病史，疾得病得病人权衡如下：

结核得病得病：得病患者肠镜得病理学及宫腔镜得病理学均上会呼吸道性肿瘤，宫腔镜得病理学可知性疾得病性炎，两次卡斯T-SPOT.TB无症状，从经验主义的取向，首先权衡多躯干结核得病，仅限于胎盘和可知下文结核得病，胃结核得病（胃肿瘤位处结肠前端，为肠结核得病的好发躯干），以及肝结核得病。得病患者臀部CT上会左方肝陈腐两口，右方局部粘液略为友坏死，上会曾有肝结核得病受到感染。发病有赖于都和统性躯干肿瘤组织的得病理学和微有机体定期检卡斯。

子宫道非特异性受到感染：腹腔炎性疾得病常可知的得病原为淋得病奈瑟菌、细菌性衣原体、子宫支原体等，罕可知得病原为脾埃希菌、厌氧菌、放线菌等，不权衡到多种得病原融合受到感染的显然，有时候与结核得病不容易识别。但得病患者胎盘肾脏略为，得病理学为性疾得病肿瘤，其他得病原受到感染的机都会少可知。

克罗恩得病：得病患者以呕吐突变扭转起得病，胃定期检卡斯肿瘤位处回盲部，才可权衡克罗恩得病显然。但该得病多展示出为肿胀、腹泻、立刻血，友有发烧、季初等身躯病征，关节炎、葡萄上皮细胞炎等肠外展示出，且肠镜下值得注意的展示出为“石板都为扭转”，与该得病患者不符。必要时可重复肠镜定期检卡斯等具体。

性疾得病：得病患者胃肿瘤友子宫道、腹腔肿瘤，呼吸道一个大不高，才可权衡到消化道腹腔种植改投移、骨盆或血液都和统等。但外院都和统性得病理学结果均未上会性肿瘤，其中胎盘肾脏为性疾得病肿瘤，且T-SPOT.TB不战为高，故性疾得病显然性很小。

四、进一步定期检卡斯、诊治操作过孺和化疗反应

2018-03-30 外院宫腔切片得病理学切片我院检卡斯和：(宫腔)胎盘肾脏循环系统会都和统可知散在分布性疾得病得病两口，具备性疾得病性炎。(左面小圆韧带下方陈东有机体)织物淋巴、胆结晶沉积及变性无栈桥。

2018-04-01 试用抗结核得病化疗：异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+左面氧氮沙天狼星0.6g qd+阿米卡天狼星0.4g qd。

2018-04-02 肠镜定期检卡斯：前端结肠粒状都为骨髓显着（可知附图）。盲不战为结肠、横结肠、不战结肠、乙状结肠及口腔消化道均无充血水肿。未可知肿块及水肿。

2018-04-02 妇科检卡斯和：可重复宫腔镜定期检卡斯，但权衡操作可引来宫腔黏连，得病患者为育龄期妇女，有生育拒绝，故暂不同步进行。

2018-04-02 臀部CT平扫：左面下肝炎性腹腔机都会大，两肝少许慢性呼吸道，左方肝陈腐两口，右方局部粘液略为友坏死。腹盆CT平扫+大幅提高：胎盘肾脏略为略为，前部可知下文区囊状傲，腹腔内腹腔略为友的水，腹腔皮肤癌。

2018-04-03 肠镜得病理学：(前端结肠)消化道固有上皮细胞内多个支气管滤泡转变成，小两口可可知组织细胞沉积，相同染色剂未卡斯可知具体无症状得病原。免疫组化结果示T、B支气管细胞均骨髓。相同染色剂：PAS(-)，抗酸(-)，六胺银和(-)。

2018-04-04 腹腔MRI平扫+大幅提高：胎盘肌层内小肌瘤显然大；前部可知下文区囊性两口，环境因素小息肉显然大；前部可知下文略略为；腹腔皮肤癌。

2018-04-05因再次出现耳鸣，调整为全部口服抗结核得病化疗：异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+丙二酸戊醇 0.75g qd+左面氧氮沙天狼星0.4 qd。

2018-04-09休养并嘱慎重手术室随访。

休养后手术室随访

2018-07-16 上级腹盆大幅提高CT：胎盘肾脏略为略为，前部可知下文区囊性两口，较2018-04-02好改投。

2018-11-01 外院上级妇科彩超：胎盘子宫未可知突出占位图形(肾脏大小10mm)。

2018-11-19 上级肠镜：结肠前端支气管滤泡都为骨髓，较抗结核得病化疗前突出好改投。大肠、不战为结肠、横结肠、不战结肠、乙状结肠无极其推测。诉呕吐突变已恢复短时间，解成形立刻每日1次。

因得病患者反复再次出现血白细胞偏低（WBC 2.5~3.5X10^9/L），给与不战为白细胞化疗，10月份曾因此停用抗结核得病化疗2周，2018-11调整抗结核得病方案为异烟肼0.3g qd+丙二酸戊醇 0.75g qd+莫西沙天狼星0.4 qd。

2019-01-09我科手术室复诊，目前子宫周期28天，经量短时间，痛经好改投。继续异烟肼0.3g qd+丙二酸戊醇 0.75g qd+莫西沙天狼星0.4 qd抗结核得病化疗。

五、再一得病人与得病人依据

再一得病人：

1. 肠结核得病

2. 男士子宫道结核得病（胎盘、输精管和子宫）

3. 肝和粘液陈腐性结核得病

得病人依据：

得病患者为青年男士，心理疾得胃癌，主要得病人展示出为呕吐突变扭转（每天水煮立刻有约2次）、分娩、痛经和经量少；腹盆大幅提高CT和腹腔大幅提高MRI上会胎盘肾脏略为、前部可知下文区囊性两口、大幅提高后环形加强、腹腔内腹腔略为友的水、腹腔皮肤癌；肠镜可知结肠前端多发粒状都为骨髓，得病理学上会呼吸道性肿瘤；医学影像定期检卡斯可知前部输精管走形畸变、蚌壳都为增较粗、左面子宫与左面输精管包裹成团；宫腔镜诊刮术得病理学上会性疾得病性炎；两次卡斯T-SPOT.TB均无症状；得到抗结核得病化疗后呕吐突变、子宫紊乱好改投，上级肠镜回盲部肿瘤突出好改投，超声未可知胎盘肾脏极其略为，腹盆大幅提高CT前部可知下文区囊性两口好改投、腹腔皮肤癌吸收。虽然不了能获得结核得病菌培育、抗酸杆菌或结核得病核糖无症状结果，但根据性疾得病得病理学、显着不战为高的T-SPOT和抗结核得病化疗后的得病人结果，肠结核得病和子宫道结核得病的得病人可以组织起来。臀部CT上会左方肝陈腐两口，右方局部粘液略为友坏死，肝和粘液陈腐性结核得病得病人成立。

六、经验与体都会

循环系统会子宫都和结核得病是常可知的肝外结核得病，发得病率仅次于支气管结结核得病，2-20%的肝结核得病得病患者都会发生循环系统会子宫都和结核得病。结核得病分枝杆菌可通过四种途径受到感染子宫道：血行播散(肝部为最常可知的原发两口)、周围器官直接播撒、支气管播散和极少数意味著可通过性传播引来原发受到感染，男士子宫器结核得病一般来说是肝部受到感染血行播散所致。

男士子宫道结核得病最常可知躯干为输精管(95-100%)，其余左至右为胎盘肾脏(50-60%)、子宫(20-30%)、胎盘颈(5-15%)、胎盘肌层(2.5%)和(1%)。循环系统会子宫都和结核得病一般来说起得病隐匿，在大多数得病例中常无突出得病人病征或轻微的病征，最常可知为分娩症（40-76%），其他为腹腔或腹部头痛或包块、子宫功能障碍、胎盘出血等。对于有都和统性得病人展示出和都和统性临床诱因的男士得病患者，应知悉得病人为子宫道结核得病，胎盘输精管造傲可证实输精管情况严重或挛缩、和／或宫腔复合或畸形；通过切片胎盘肾脏或输精管同步进行病毒学定期检卡斯和培育、分子检测技术等可做出得病人。

T-SPOT.TB在结核得病得病的得病人中具备重要的意义，其得病人结核得病受到感染的特异性可达85-100%，且与卡介苗无交叉反应，突出优于皮肤结核得病菌素试制(PPD试制)。该得病患者在发得病早期卡斯T-SPOT.TB A>50/B>50，但因为呼吸道一个大不高、肠镜得病理学未可知到具体的性疾得病肿瘤，抗酸染色剂(-)，就轻易指控了结核得病得病的显然，耽误抗结核得病化疗近一年。

在得病人文书工作中，对于T-SPOT.TB强无症状的得病患者，才可要保持高度的警惕性，仔细寻回去显然的受到感染两口；若T-SPOT.TB强无症状但未回去到反应性结核得病得病两口，才可要权衡脱逃结核得病受到感染，全球性有5%-10%脱逃结核得病受到感染都会拓展为反应性结核得病，中国脱逃受到感染近20%，对于高危人群才可同步进行脱逃性结核得病受到感染化疗，以减低反应性结核得病得病发得病而带进新的结核得病传染源的机都会。

本例得病患者门诊操作过孺中颇感遗憾的是，不了有能获得结核得病菌培育、涂片回去抗酸杆菌或结核得病核糖无症状的得病原学定期检卡斯结果，这显然与得病患者进入我院受到感染得病科前使用过氮喹诺酮类，而且不了有在疾得病早期采集微有机体标本有关。对结核得病得病尤其是肝外结核得病的认知、正确地处置、以及得病原学定期检卡斯，任重道远。